重症新生儿过半是早产二孩　孕妇有两成多纳入高危管理

　　省城将推孕产妇分级诊疗制　下月起孕妇在基层医院建册

　　在今年初我省全面二孩政策落地以后，关于高龄孕妇和危重新生儿的话题一直备受关注。记者最近在省千佛山医院采访发现，其新生儿重症监护室里一半甚至2/3的早产儿（每月略有差异），都是二孩！一溜暖箱看过去，让记者的心也沉甸甸的。护士们每三个小时喂奶、换尿布，动作步调协调统一，只希望这些孩子们努力点、再努力点，早日回到妈妈身边！重症监护室外，家长们也是望眼欲穿……　文/记者　杨芳　图/记者王晓峰

　　100个生孩子的，40个是二孩

　　千佛山医院产房护士长张敏告诉记者，她感觉今年特别忙，与全面二孩政策落地不无关系。“初步统计了一下，今年经产妇占到了40%，不光是年轻的生二胎，今年接生的高龄产妇还有到49岁的。从二月份开始，每个月有近600位产妇生孩子，合并症非常多。”

　　因为这些产妇初产的剖宫产率太高了，疤痕子宫妊娠发生大出血、子宫收缩不好、羊水栓塞的情况实在太多了。同时作为山东省产科急危重症转诊中心，外来转诊也多，张敏说，今年高危的产妇也非常多，他们一个周曾经抢救过4位大出血产妇。“全面二孩政策放开后，让人欢喜让人忧。”千佛山医院产科28病区护士长周军告诉记者，除了正常接诊外，高龄的危急重产妇接诊量比往年只多不少。从春节之后，每天二十五六个生孩子的，相对来说二胎合并症比头胎要多得多。

　　产科副主任医师张志伟表示，高血压、糖尿病、还有较为少见的肾病，都是引起早产的重要原因。全面二孩放开后，出危险的产妇的确多了，但他还没有统计数据。“因为高血压、糖尿病妊娠导致的胎盘早剥的病例也在增多，不仅胎儿早产，也很容易发生产后大出血。”

　　早产儿救治量是去年一倍

　　省千佛山医院新生儿重症监护室里有32张“床”，5月份的时候住着50位、6月份住着40多位小宝宝，从今年春节到现在，这里一直很忙碌。“这里大多是早产的孩子，其中1/2——2/3是二孩；此外还有双胎或者多胎的早产儿。”新生儿重症监护室护士长郭跃华告诉记者，今年的工作量明显是去年的一倍。早产儿有严格的概念，小于37周都叫早产；　小于28周叫引产儿，这在过去是不抢救的。然而由于现在有很多女性很难怀孕，好不容易有了，即便早产，也希望能保住。这里成功救治了好几个胎龄小于28周，或者体重小于1000克的超低出生体重儿。

　　郭跃华告诉记者，今年新生儿重症监护室抢救的最小的二孩胎龄是26周，母体不明原因发动宫缩，没法再保，只能生出来，只有800多克。这个孩子如今已在暖箱里住了两个多月，估计还需要住2-3个月。“这位妈妈非常年轻，头胎已经3岁，非常健康，且头胎是顺产。至于宫缩的原因医生也没有找出来。”经过两个多月的抢救，目前这个早产儿体重上升，使用养疗的模式，目前正处于平稳生长期。

　　一个早产儿需要4个护士翻身

　　新生儿重症监护室里有这么一对双胞胎，他们的哥哥顺产，也挺健康。这双胞胎30周早产，两个都出现肠子坏死，因为先天肠壁薄。也都做了手术，在腹壁放置人工肛门，如今恢复不错，能自己吃奶，体重增长。预计3个月后可以进行二次手术，取掉人工肛门。

　　每一个早产儿成功救治的背后，都有艰辛的付出和医院不同科室的配合。郭跃华告诉记者，从孕妇有流产迹象、需要保胎开始，新生儿重症监护室就要开始做好迎接患儿的准备。在产房里的时候，儿科医生和新生儿重症监护室的护士们就要“候着”了。

　　复苏、保暖、呼吸支持……早产新生儿的肺泡如瘪了的气球，第一口气进去，这个气球才会被慢慢打开；当然由于早产新生儿力气太小，他们自己没劲儿吸进第一口气，需要仪器的帮助；新生儿情况稳定后，裹上保鲜膜（为了保湿保温），然后才被带到新生儿重症监护室。

　　这边产房里抢救着，那边儿新生儿重症监护室里，护士们也在忙碌：预热暖箱，计算保湿度。尤其是保湿度，需要特别精致的计算，只有这样才能保证生命的存活。

　　此外，维持体内平衡——静脉营养、避免感染、保持循环，解决黄疸、血糖问题，呼吸支持……甚至新生儿的翻身，需要4个护士步调一致的动作，保证让新生儿的头和身体保持一个体位，“这个细节要是注意不到，会非常遗憾的。”皮肤黏膜的保护、吃奶问题，如何避免肠子坏死，避免耐药菌的生成……诸如此类问题，每一个早产儿脆弱的生命都需要面对。“胎龄越小救治难度越大，和体重没有什么关系。这么多年的救治经验显示，早产儿的问题很多还是母源性的。”郭跃华说。

　　大龄产妇要二孩　得“量力而行”

　　“保不住的肯定增加了，在20%-30%。”省千佛山医院产科28病区护士长周军告诉记者。早产的原因，除了精神紧张、压力、宫腔感染、病毒、食物污染、辐射污染等，她认为宫颈发育不全；妈妈过度劳累紧张；妊娠合并症，比如妊高症、双胎妊娠；子宫畸形……保健不及时，不听医生的话。

　　正是因为今年早产的二孩有点多，郭跃华建议高危产妇们“量力而行”。“39岁还有很多怀二孩的，问她们为什么想要？不知道高危吗？她们也回答知道啊。”但后面的一句话让郭跃华深思：因为老人想要。“老人想要从二孩的照顾上，解决自己的孤独感的问题。”而她了解到的这一说法，也印证了记者此前的采访，有一些48岁、49岁，孩子已经上大学的母亲还想要二孩，“婆婆（或者妈妈）说，孩子上大学了，家里太冷清了”。

　　郭跃华告诉记者，这些高龄产妇有很多的确没做好准备，看着老大健康，面对暖箱里的孩子，爸爸妈妈们更多的是愧疚：老大那么健康，为什么这个就这样了？！但是最终也只能化为一句：对不起，孩子！

　　每当看到这样的家长，面对暖箱里的孩子泪流满面，郭跃华们能做的除了抱抱他们给予安慰，还有就是陪着他们无声流泪。记者了解到，早产儿脑瘫的发生率占到8%-10%，因为器官功能不完善，每个地方发育都不那么好。“但是1年半以后会有一个‘追赶期’，生长率是足月儿的2-3倍，也能长得不错。前提是，需要给予足够的营养支持。”

　　这几类准妈妈　要格外注意预防早产

　　为什么孩子会早产？郭跃华分析，有这么几个原因：一胎是剖宫产，母亲是疤痕子宫或者子宫壁特别薄，撑不到正常的生产天数；　还有就是高龄产妇，这么多年不让生，突然放开，好多妈妈年龄大了，等不及；有些有宫颈炎或者长了子宫肌瘤，怀上了也容易早产；或者受精卵着床到子宫疤痕上，也容易早产。

　　那么，早产孕妇在年龄上是否有规律性？“年龄上没有特异性。”郭跃华告诉记者，新生儿重症监护室里的早产儿，妈妈有二十六七岁的，也有35岁以上的高龄产妇，40岁以上的也有；有的是习惯性流产，怀孕七八次才有了长这么大的一个宝宝；　还有的妈妈头胎顺产也很健康……

　　但该院产科副主任医师张志伟告诉记者，其中一部分早产儿的确是和母亲的年龄有关的。“与年龄无关的，像胎膜早破引起的早产并未明显增加；　但和年龄相关的并发症也相对增多，对产妇来讲，病情重、病情急、进展快。”张志伟说。

　　与年龄相关的，还有宫颈机能不全。“有些是先天发育有异常，还有一些因为年龄大了，或者反复流产，宫颈的肌肉力量差了，怀孕中晚期流产的多了。”

　　张志伟前一段时间就接诊了这样一位产妇，这位女士生育头胎后，又两次怀孕中晚期流产，结果第三次想要孩子的时候，到了20周宫口全开，这么小的孩子成活率极低，只能流产。

　　生孩子都选大医院，让产科床位超负荷

　　省城将推孕产妇分级诊疗

　　1-5月底，济南市户籍人口出生二孩1.7万人，同比增加32.3%。不光是省城医院的产科和儿科发现危急重症孕妇和早产新生儿多了，济南市卫计委最近的监测显示，该市仅5月份纳入高危妊娠管理的孕妇，就比今年前四个月多出3207人！今年下半年和明年将会更多。与此同时，具有助产职能的18家省城综合性大医院或专科医院，其中7家助产医院的床位使用率均在120%以上，最高能到130%以上！这对危重孕妇的抢救也提出了严峻挑战。记者了解到，从今年7月1日起，怀孕12周的孕妇建册需去基层医院，年底前实行“双轨制”，明年起严格执行这一规定，主要是为孕产妇建立分级诊疗规范。　文/记者　杨芳　图/记者　王晓峰

　　高危妊娠孕妇5月份比前四个月多了3207人

　　从今年2月份起，济南市卫计委便建立了孕产妇的登记制度。记者看到，前4月份整个济南市建册（怀孕12周以上建册）孕妇累计达到43100人，其中纳入高危妊娠管理的孕妇达到8353人，占建册孕妇总数19.4%。到了5月份，仅纳入高危妊娠管理的孕妇就达到11560人，比前四个月多出3207人！高危孕妇占了建册孕妇总数23.74%，将近1/4。

　　据济南市卫计委妇幼健康服务处处长马素祥介绍，符合全面二孩政策的80%人群是35到45岁之间，“在正常人群里，15%到20%左右为高危孕产妇，由此可见在35到45岁之间、本身属于高龄孕产妇的这一群体，高危孕产妇将更加集中，高危的数量也将明显增加。”

　　马素祥介绍，由于今年1月1日以后才开始实行全面二孩政策，尽管有抢先怀孕的，但全面二孩儿生育愿望的释放，应该是在今年下半年到2017年达到高峰，整个释放的过程大约是在3年左右。“下半年的高危登记数量，会更高。”

　　据他介绍，下一步，济南市将实行助产信息预警机制，为人口的突然增多作出预测准备。一般孕妇的建册是在怀孕12周左右，如果这一个月中，一所医院建册人数超出正常很多，就意味着八个月后生的孩子多了，医院和卫生计委部门要有所应对。

　　省城7家助产医院床位使用率超120％

　　如今，除了基层助产医院，孕妇们不管去省城哪家医院做检查都要排长队；　即便是生孩子也有可能先加床到走廊，等前面的产妇出院，再转移到病房里。

　　据统计，1-4月份，济南市分娩产妇量就达到33715人，接近去年全年分娩量的一半。4月份，济南市三级二级公立助产机构中18所医院床位使用率在100%以上，其中7所医院（齐鲁医院、省立医院、济南市妇幼保健院、省立医院东院、省千佛山医院、省中医院、章丘市妇幼保健院）床位使用率在120%以上高位运行。从产科医生月均负担门诊量来看，三级公立助产机构为347人次（产科医生每月门诊4天，日均负担门诊量为86.75人次），二级公立助产机构为168人次，一级公立助产机构（乡镇卫生院）为52人次，民营助产机构为46人次，基层助产机构助产资源利用率低，造成资源浪费。

　　在大医院人满为患、一床难求的同时，基层助产资源利用率普遍不高。从平均床位使用率看，三级公立助产机构为110%，二级公立助产机构为77.27%，一级公立助产机构（乡镇卫生院）为18.8%，民营助产机构为55.75%。尽管济南市确定5家三级综合性医院为济南市的危急重症孕产妇定点救治医院，实行划片指导抢救制度，马素祥坦承，目前执行的“不很理想”，分级管理尚未有效落实。

　　而医生和床位的“超额”使用，也给医疗服务带来隐患。马素祥表示，超负荷工作状态增加执业风险，特别是产科、超声诊断等关键科室、关键岗位上的卫生技术人员相对不足，矛盾突出。院内感染风险增大，部分助产机构病区加床已成常态，增多的孕产妇、新生儿、陪人家属及探视者，聚集在狭小的空间内，使得病房空气流通不畅，孕产妇及新生儿感染风险增大。

　　建孕产妇分级诊疗　大医院以接诊高危孕产妇为主

　　目前，上述18所医院床位使用率超过100%，且这些医院大都是市、县级危急重症孕产妇救治中心。一旦危急重症孕产妇转诊过去，住院床位无法保障，不利于危重孕产妇的救治。

　　马素祥告诉记者，目前济南市卫计委已引导各医院通过科学测算建册人数，来有序引导分流孕产妇。比如，4月份，济南市五院建册数是581人，是其产科服务能力的2.8倍；456医院是2.5倍，军区总院是2倍，省立医院东院是1.8倍，“这就需要各助产服务机构，应根据床位和医护人员等情况，科学测算可接待的建册人数，引导孕妇合理选择助产机构建档，做好分级就诊。”

　　“我们前几天还出台了孕产妇的分级诊疗制度，要求大医院以接诊高危孕产妇为主，平产尽量放在下级医院。”马素祥表示，对医疗机构进行干预和规范分级诊疗，是这一政策的最大目的。

　　目前，济南市卫计委给属地管理的医院下达了两个指标：5家危急重症孕产妇转诊医院要预留一定的床位，随时接诊重症患者。也就是说，这个医院病床的使用率不准超过93%，而95%是他们的满床指标，这是在不加床的情况下。目前已超过100%的，那说明就已经加床了；“如果没有预留床位，那么济南市卫计委要在一定范围内对其进行通报。”

　　第二个指标是5家医院接受住院分娩的高危孕产妇不能少于40%。“省立、齐鲁、省立东院、省千佛山医院、山大二院，尤其是这5所医院，如果他们接诊住院分娩的高危孕产妇少于40%，也是不符合目前卫计委的要求。”马素祥说。

　　而其他的三级医院的要求是，床位使用率不能超过95%，高危孕产妇的接诊率不能低于30%。

　　7月1日起孕妇须在基层医院建册

　　同样为引导孕产妇分级诊疗，从今年7月1日起，济南市卫计委要求所有的孕妇建册工作，全部在基层卫生机构完成。马素祥告诉记者，这里的“基层卫生机构”指的是乡镇卫生院和社区卫生服务机构。“只有在那些乡镇卫生院能力达不到的情况下，这些孕妇才可以去县级医疗机构建册。”

　　据介绍，到了这些基层的卫生机构以后，这里的医务人员会对孕妇的情况首先进行一下评估，提供免费的医疗公共卫生服务；然后告诉她，你应该到哪一级的医院去做相关的孕期保健。“我们也不是一下子就‘卡死’了。从今年的7月1日到年底之前，对孕产妇建册实施‘双轨制’，换句话说大家可以去基层医疗卫生机构建册，也可以去附近的医院建册；但是从明年1月1日起，所有的助产医院全部停止建册，所有的孕妇在怀孕12周以后都需要去基层卫生机构建册。”马素祥说。

　　而为保障高危孕产妇的抢救质量，济南市还将建立高危孕产妇抢救中心，这个抢救中心会落实到抢救组的每一个人，一旦出现推诿病人的情况将追究医院的责任。“建册放基层，如果是对孕妇的分级管理做得不够或者没有及时出具意见转诊，卫计委也会追究基层医疗机构的责任。”马素祥说。据统计，4月份济南市各助产服务机构共新增高危孕产妇2713例，但是仅转出3例，高危妊娠分级管理机制未落实到位。